Formularz działań niepożądanych

    Dane osoby zgłaszającej *



     

    Dane pacjenta



     

    Objawy niepożądane


    Opis objawów niepożądanych *1500
    Data wystąpienia objawów *
    Klasyfikacja - ciężkie działania niepożądane zagrożenie życiatrwałe lub znaczące inwalidztwo lub upośledzenie sprawnościhospitalizacja lub jej przedłużenie inne, które lekarz według swojego stanu wiedzy uzna za ciężkiezgon
    Ciąża * taknie
    Leczenie ambulatoryjneszpitalne

     

    Wynik


    powrót do zdrowia bez trwałych następstwpowrót do zdrowia z trwałymi następstwamijest w trakcie leczenia objawówniewiadomy

     

    Stosowany lek


    Nazwa leku
    Data rozpoczęcia badania
    Droga podania
    Data zakończenia badania
    Dawkowanie
    Przyczyna użycia lub numer statystyczny choroby
    lek podejrzany o spowodowanie objawów

     


     

    Informacje dodatkowe


    (np. wcześniejsze reakcje na lek, czynniki ryzyka, wyniki badań dodatkowych)

    Niepożądane działanie produktu leczniczego - jest to każde niekorzystne i niezamierzone działanie produktu leczniczego
     

    Formularz działań niepożądanych