Formularz działań niepożądanych

Dane osoby zgłaszającej *



 

Dane pacjenta



 

Objawy niepożądane


Opis objawów niepożądanych *1500
Data wystąpienia objawów *
Klasyfikacja - ciężkie działania niepożądane zagrożenie życiatrwałe lub znaczące inwalidztwo lub upośledzenie sprawnościhospitalizacja lub jej przedłużenie inne, które lekarz według swojego stanu wiedzy uzna za ciężkiezgon
Ciąża * taknie
Leczenie ambulatoryjneszpitalne

 

Wynik


powrót do zdrowia bez trwałych następstwpowrót do zdrowia z trwałymi następstwamijest w trakcie leczenia objawówniewiadomy

 

Stosowany lek


Nazwa leku
Data rozpoczęcia badania
Droga podania
Data zakończenia badania
Dawkowanie
Przyczyna użycia lub numer statystyczny choroby
lek podejrzany o spowodowanie objawów

 


 

Informacje dodatkowe


(np. wcześniejsze reakcje na lek, czynniki ryzyka, wyniki badań dodatkowych)

Niepożądane działanie produktu leczniczego - jest to każde niekorzystne i niezamierzone działanie produktu leczniczego
 

Formularz działań niepożądanych